○ 介護サービス事業者の指導監査等について | 函館市

(1)

601 　定期巡回・随時対応型訪問介護「自己点検一覧表」（基準）

点検年月日

事業所名

法人名

点検者職氏名

法人・事業所

出席者

(2)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等

第１　基本方針等

１　基本方針

定期巡回・随時対応型訪問介護看護の事業は，要介護状態となった場合においても，その利用者が尊厳を保持し，可能な限りその居宅において，その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう，定期的な巡回または随時通報によりその者の居宅を訪問し，入浴，排せつ，食事等の介護，日常生活上の緊急時の対応その他の安心してその居宅において生活を送ることができるようにするための援助を行うとともに，その療養生活を支援し，心身の機能の維持回復を目指すものとなっているか。

適・否 ^{法78条の3第1項}函館市指定地域密着型サービスの事業の人員設備および運営に関する基準等を定める条例

（以下「指定地域密着型サービス基準条例」という。）第5条

・概況説明

・定款，寄付行為等

・運営規程

・パンフレット等

２　指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護

上記の援助等を行うため，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護においては，次に掲げるサービスを提供しているか。

(1) 「定期巡回サービス」　

訪問介護員等が，定期的に利用者の居宅を巡回して行う日常生活上の世話 (2) 「随時対応サービス」　

あらかじめ利用者の心身の状況，その置かれている環境等を把握した上で，随時，利用者またはその家族等からの通報を受け，通報内容等を基に相談援助を行うまたは訪問介護員等の訪問もしくは看護師等（保健師，看護師，准看護師，理学療法士，作業療法士または言語聴覚士をいう。以下この章において同じ。）による対応の要否等を判断するサービス

(3) 「随時訪問サービス」　

随時対応サービスにおける訪問の要否等の判断に基づき，訪問介護員等が利用者の居宅を訪問して行う日常生活上の世話

(4) 「訪問看護サービス」

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の一部として看護師等が利用者の居宅を訪問して行う療養上の世話または必要な診療の補助

適・否　

指定地域密着型サービ

ス基準条例第6条・業務日誌

・運営規程

第２　人員に関する基準

１　従業者の員数

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者が指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所

ごとに置くべき従業者の職種および員数は，次のとおりとなっているか。 ^適・否 ^{法78条の4第1項}平 18 老計発 331004・

老振発 0331004・老老発0331017第 2 の 2

(3)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 (2) 定期巡回サービ

スを行う訪問介護員等

交通事情，訪問頻度等を勘案し，利用者に適切に定期巡回サービスを提供するために必要な数以

上 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 7 条第 1

項

・出勤簿・職員勤務表

・職員名簿

・資格証（写） (3) 随時訪問サービ

スを行う訪問介護員等

提供時間帯を通じて，随時訪問サービスの提供に当たる訪問介護員等が１以上確保されるために

必要な数以上 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 7 条第 1

項

(4) 訪問看護サービ

スを行う看護師等次に掲げる職種の区分に応じ，それぞれ次に定める員数となっているか。

ア保健師，看護師または准看護師　常勤換算方法で２．５以上（連携型は適用除外）

イ理学療法士，作業療法士または言語聴覚士指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の実情に応じた適当数

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 7 条第 1 項

２オペレーターオペレーターは，看護師，介護福祉士，サービス提供責任者の業務に３年以上従事した経験を有する者（上記看護職員との連携を確保している場合），医師，保健師，准看護師，社会福祉士，介護支援専門員をもって充てているか。

適・否　　指定地域密着型サービス基準条例第 7 条第 2 項

・職員名簿

・資格証（写）

オペレーターのうち１人以上は，常勤の看護師，介護福祉士等であるか。 _適・否指定地域密着型サービス基準条例第 7 条第 3 項

オペレーターは，専らその職務に従事する者であるか。

ただし，利用者の処遇に支障がない場合は，当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の定期巡回サービスもしくは訪問看護サービス，同一敷地内の指定訪問介護事業所，指定訪問看護事業所もしくは指定夜間対応型訪問介護事業所の職務または利用者以外の者からの通報を受け付ける業務に従事することができる。

入所者等の処遇に支障がない場合には，午後６時から午前８時までは同一敷地内にある指定短期入所生活介護事業所等の職員をオペレーターとして充てることができる。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 7 条第 4 項第 5 項

(4)

３随時訪問サービスを行う訪問介護員等

随時訪問サービスを行う訪問介護員等は，専ら当該随時訪問サービスの提供に当たる者であるか。

ただし，利用者の処遇に支障がない場合は，当該定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の定期巡回サービスまたは同一施設内にある指定訪問介護事業所もしくは指定夜間対応型訪問介護事業所の職務に従事することができる。

また，サービス提供に支障がない場合には，午後６時から午前８時まではオペレーターは，随時訪問サービスに従事できる。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第7条第6 項第7項

４看護職員看護職員のうち１人以上は，常勤の保健師または看護師であるか。（連携型は適用除外）適・否指定地域密着型サービス基準条例第7条第9 項

・職員名簿

・

連絡体制表看護職員のうち１人以上は，提供時間帯を通じて，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業

者との連絡体制が確保された者であるか。（連携型は適用除外） ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第7条第10 項

５　計画作成責任者指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所ごとに，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者であって看護師，介護福祉士等であるもののうち１人以上を，利用者に対する第２７条第１項に規定する定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の作成に従事する者（以下この章において「計画作成責任者」という。）としているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第7条第11 項

・職員名簿

６　管理者指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所ごとに専らその職務に従事する常勤の管理者を置いているか。

ただし，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の管理上支障がない場合は，当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の他の職務に従事し，または同一敷地内にある他の事業所，施設等の職務に従事することができる。

適・否指定地域密着型サービ

ス基準条例第8条 ^・出勤簿・職員勤務表

・職員名簿

(5)

第３　設備に関する１　設備および備品基準

等

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所には，事業の運営を行うために必要な広さを有する専用の区画を設けるほか，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に必要な設備および備品等を備えられているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 9 条第 1 項

・平面図・設備，備品台帳

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，利用者が円滑に通報し，迅速な対応を受けることができるよう，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所ごとに，次に掲げる機器等を備え，必要に応じてオペレーターに当該機器等を携帯させているか。

ただし，上記に掲げる機器等については，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者が適切に利用者の心身の状況等の情報を蓄積するための体制を確保している場合であって，オペレーターが当該情報を常時閲覧できるときは，これを備えないことができる。

(1)　利用者の心身の状況等の情報を蓄積することができる機器等 (2)　随時適切に利用者からの通報を受けることができる通信機器等

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 9条第2 項

　指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，利用者が援助を必要とする状態となったときに適切にオペレーターに通報できるよう，利用者に対し，通信のための端末機器を配布しなければならない。

ただし，利用者が適切にオペレーターに随時の通報を行うことができる場合は，この限りでない。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 9条第3 項

第４　運営に関する基準

１　内容および手続の説明および同意

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供の開始に際し，あらかじめ，利用申込者またはその家族に対し，第３２条に規定する運営規程の概要，定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い，当該提供の開始について利用申込者の同意を得ているか。（電磁的方法にても可）

・運営規程

・重要事項説明書

・苦情処理の体制

・同意に関する記録

２　提供拒否の禁止指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，正当な理由なく指定定期巡回・随時対応型訪

問介護看護の提供を拒んでいないか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第11条 ^{・利用申込受付簿}

３　サービス提供困

難時の対応指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の通常の事業の実施地域等を勘案し，利用申込者に対し自ら適切な指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供することが困難であると認めた場合は，当該利用申込者に係る指定居宅介護支援事業者への連絡，適当な他の指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者等の紹介その他の必要な措置を速やかに講じているか。

ス基準条例第12条 ^{・サービス提供依頼書}

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４　受給資格等の確

認指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を求められた場合は，その者の提示する被保険者証によって，被保険者資格，要介護認定の有無および要介護認定の有効期間を確かめているか。

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第13条第1 項

・利用者に関する記録

・（被保険者証の写）

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，前項の被保険者証に，法第７８条の３第２項の規定により認定審査会意見が記載されているときは，当該認定審査会意見に配慮して，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供するように努めているか。

５　要介護認定の申

請に係る援助指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供の開始に際し，要介護認定を受けていない利用申込者については，要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し，申請が行われていない場合は，当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行っているか。

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって必要と認めるときは，要介護認定の更新の申請が，遅くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する日の３０日前までに行われるよう，必要な援助を行っているか。

６　心身の状況等の

把握指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たっては，計画作成責任者による利用者の面接によるほか，利用者に係る指定居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて，利用者の心身の状況，その置かれている環境，他の保健医療サービスまたは福祉サービスの利用状況等の把握に努めているか。

ス基準条例第 15 条 ^{・利用者に関する記録}・サービス担当者会議　　の要点

７　指定居宅介護支援事業者等との連携

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供するに当たっては，指定居宅介護支援事業者その他保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供の終了に際しては，利用者またはその家族に対して適切な指導を行うとともに，当該利用者に係る指定居宅介護支援事業者に対する情報の提供および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 16 条第 2項

(7)

８　法定代理受領サービスの提供を受けるための援助

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供の開始に際し，利用申込者が介護保険法施行規則第６５条の４各号のいずれにも該当しないときは，当該利用申込者またはその家族に対し，居宅サービス計画の作成を指定居宅介護支援事業者に依頼する旨を市に対して届け出ること等により，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を法定代理受領サービスとして受けることができる旨を説明すること，指定居宅介護支援事業者に関する情報を提供することその他の法定代理受領サービスを行うために必要な援助を行っているか。

ス基準条例第 17 条 ^{・サービス提供票}・サービス提供票別表

・業務日誌

９　居宅サービス計画に沿ったサービスの提供

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，居宅サービス計画が作成されている場合は，

当該居宅サービス計画に沿った指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 18 条 ^{・サービス提供票}・サービス提供票別表

・業務日誌

10　居宅サービス計画等の変更の援助

　指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，利用者が居宅サービス計画の変更を希望する

場合は，当該利用者に係る指定居宅介護支援事業者への連絡その他の必要な援助を行っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 19 条 ^{・サービス提供票}・サービス提供票別表

・業務日誌

11　身分を証する

書類の携行指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者に身分を証する書類を携行させ，面接時，初回訪問時および利用者またはその家族から求められたときは，これを提示すべき旨を指導しているか。

ス基準条例第 20 条 ^{・身分証明書}

12　サービス提供の記録

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供した際には，当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供日および内容，当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護について法第４２条の２第６項の規定により利用者に代わって支払を受ける地域密着型介護サービス費の額その他必要な事項を，利用者の居宅サービス計画を記載した書面またはこれに準ずる書面に記載しているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 21 条第 1項

・サービス提供票

・サービス提供票別表

・業務日誌

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供した際には，提供した具体的なサービスの内容等を記録するとともに，利用者からの申出があった場合には，文書の交付その他適切な方法により，その情報を利用者に対して提供しているか。

(8)

13　利用料等の受

領指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，法定代理受領サービスに該当する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供した際には，その利用者から利用料の一部として，当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護に係る地域密着型介護サービス費用基準額から当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者に支払われる地域密着型介護サービス費の額を控除して得た額の支払を受けているか。

・サービス提供票

・サービス提供票別表

・領収書控

・運営規程

・同意に関する記録

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，法定代理受領サービスに該当しない指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供した際にその利用者から支払を受ける利用料の額と，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護に係る地域密着型介護サービス費用基準額との間に，不合理な差額が生じないようにしているか。

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，前２項の支払を受ける額のほか，利用者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域の居宅において指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を行う場合は，それに要した交通費の額の支払を利用者から受けているか。

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，前項の費用の額に係るサービスの提供に当たっては，あらかじめ，利用者またはその家族に対し，当該サービスの内容および費用について説明を行い，利用者の同意を得ているか。

14 保険給付の請求のための証明書の交付

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，法定代理受領サービスに該当しない指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護に係る利用料の支払を受けた場合は，提供した指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の内容，費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を利用者に対して交付しているか。

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 23 条・サービス提供証明書控

15 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の基本取扱方針

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護は，定期巡回サービスおよび訪問看護サービスについては，利用者の要介護状態の軽減または悪化の防止に資するよう，その目標を設定し，計画的に行うとともに，随時対応サービスおよび随時訪問サービスについては，利用者からの随時の通報に適切に対応して行うものとし，利用者が安心してその居宅において生活を送ることができるようにしているか。

・定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，自らその提供する指定定期巡回・随時対応型

訪問介護看護の質の評価を行い，それらの結果を公表し，常にその改善を図っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 24 条第 2項

(9)

16 　指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の具体的取扱方針

定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者の行う指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の方針

は，次に掲げるところによるものとなっているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第25条・定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画・研修に関する記録

・相談援助等に関する記録

・研修に関する記録 (1)　定期巡回サービスの提供に当たっては，定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に基づき，利

用者が安心してその居宅において生活を送るのに必要な援助を行っているか。 ^適・否 (2) 随時訪問サービスを適切に行うため，オペレーターは，計画作成責任者および定期巡回サービ

スを行う訪問介護員等と密接に連携し，利用者の心身の状況，その置かれている環境等の的確な把握に努め，利用者またはその家族に対し，適切な相談および助言を行っているか。

適・否

(3) 随時訪問サービスの提供に当たっては，第２７条第１項に規定する定期巡回・随時対応型訪問

介護看護計画に基づき，利用者からの随時の連絡に迅速に対応し，必要な援助を行っているか。 ^適・否

(4)　訪問看護サービスの提供に当たっては，主治の医師との密接な連携および第２７条第１項に規定する定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画に基づき，利用者の心身の機能の維持回復を図るよう妥当適切に行っているか。

適・否

(5) 訪問看護サービスの提供に当たっては，常に利用者の病状，心身の状況およびその置かれてい

る環境の的確な把握に努め，利用者またはその家族に対し，適切な指導等を行っているか。 ^適・否

(6) 特殊な看護等については，これを行ってはいないか。 _適・否

(7) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たっては，懇切丁寧に行うことを旨とし，利用者またはその家族に対し，サービスの提供方法等について，理解しやすいように説明を行っているか。

適・否

(8) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たっては，介護技術および医学の進歩に対

応し，適切な介護技術および看護技術をもってサービスの提供を行っているか。 ^適・否

(9) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たり利用者から合鍵を預かる場合には，その管理を厳重に行うとともに，管理方法，紛失した場合の対処方法その他必要な事項を記載した文書を利用者に交付するものとする。

適・否

(10)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 17　主治の医師と

（連携型は適用除の関係外）

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の常勤看護師等は，主治の医師の指示に基づき適

切な訪問看護サービスが行われるよう必要な管理をしているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第26条第1 項

・看護記録

・指示書

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，訪問看護サービスの提供の開始に際し，主治

の医師による指示を文書で受けているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第26条第2 項

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，主治の医師に定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画（訪問看護サービスの利用者に係るものに限る。）および訪問看護報告書を提出し，訪問看護サービスの提供に当たって主治の医師との密接な連携を図っているか。

ただし，医療機関が当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を運営する場合にあっては，主治の医師の文書による指示ならびに定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画および訪問看護報告書の提出は，診療録その他の診療に関する記録への記載をもって代えることができる。

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第26条第3 項第4項

18 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画等の作成

計画作成責任者は，利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて，定期巡回サービスおよび随時訪問サービスの目標，当該目標を達成するための具体的な定期巡回サービスおよび随時訪問サービスの内容等を記載した定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を作成しているか。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画は，既に居宅サービス計画が作成されている場合は，当該居宅サービス計画の内容に沿って作成しているか。

ただし，定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画における指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供する日時等については，当該居宅サービス計画に定められた指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護が提供される日時等にかかわらず，当該居宅サービス計画の内容および利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえ，計画作成責任者が決定することができる。この場合において，計画作成責任者は，当該定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を，当該利用者を担当する介護支援専門員に提出するものとする。

定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画は，看護職員が利用者の居宅を定期的に訪問して行うア

セスメントの結果を踏まえ，作成しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第27条第3 項

訪問看護サービスの利用者に係る定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画については，第１項に

規定する事項に加え，当該利用者の希望，心身の状況，主治の医師の指示等を踏まえて，療養上の ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第27条第4

(11)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等計画作成責任者が常勤看護師等でない場合には，常勤看護師等は，前項の規定による記載に際し，

必要な指導および管理を行うとともに，次項に規定する利用者またはその家族に対する定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の説明を行う際には，計画作成責任者に対し，必要な協力を行っているか。（連携型は適用除外）

計画作成責任者は，定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の作成に当たっては，その内容につ

いて利用者またはその家族に対して説明し，利用者の同意を得ているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第27条第6 項

計画作成責任者は，定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画を作成した際には，当該定期巡回・

随時対応型訪問介護看護計画を利用者に交付しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第27条第7 項

計画作成責任者は，定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の作成後，当該定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の実施状況の把握を行い，必要に応じて当該定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画の変更を行っているか。

訪問看護サービスを行う看護師等（准看護師を除く。）は，訪問看護サービスについて，訪問日，

提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成しているか。（連携型は適用除外） ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第25条第 10項

常勤看護師等は，訪問看護報告書の作成に関し，必要な指導および管理を行っているか。

（連携型は適用除外）適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第27条第

11項 19同居家族に対す

るサービス提供の禁止

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者に，その同居の家族である利用者に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護（随時対応サービス

を除く。）の提供をさせてはいないか。 ^適・否

ス基準条例第28条 ^{・利用者に関する記録}

20利用者に関する

市への通知指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を受けている利用者が次のいずれかに該当する場合は，遅滞なく，意見を付してその旨を市に通知しているか。

(1) 正当な理由なしに指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の利用に関する指示に従わないことにより，要介護状態の程度を増進させたと認められるとき。

(2) 偽りその他不正な行為によって保険給付を受け，または受けようとしたとき。

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第29条 ^{・市に通知した記録}

(12)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 21　緊急時の対応定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者は，現に指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提

供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は，速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じているか。

・運営規程

・連絡体制に関する書類

・看護記録

定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者が看護職員である場合にあっては，必要に応じて臨時

応急の手当てを行っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第30条第2 項

22　管理者等の責

務指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の管理者は，当該指定定期巡回・随時対応型訪問

介護看護事業所の従業者および業務の管理を，一元的に行っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第31条第1 項

・業務日誌等

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の管理者は，当該指定定期巡回・随時対応型訪問

介護看護事業所の従業者にこの章の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第31条第2 項

計画作成責任者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所に対する指定定期巡回・随時

対応型訪問介護看護の利用の申込みに係る調整等のサービスの内容の管理を行っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 31 条第 3項

23　運営規程指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所ごとに，次に掲げる事業の運営についての重要事項に関する規程を定めているか。

(1) 事業の目的および運営の方針

(2) 従業者の職種，員数および職務の内容 (3) 営業日および営業時間

(4) 指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の内容および利用料その他の費用の額 (5) 通常の事業の実施地域

(6) 緊急時等における対応方法

(7) 合鍵の管理方法および紛失した場合の対処方法 (8) その他運営に関する重要事項

適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 32 条 ^{・運営規程}

(13)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 24　勤務体制の確

保等指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，利用者に対し適切な指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供できるよう，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所ごとに，定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者の勤務の体制を定めているか。

・就業規則

・勤務表・研修に関する記録

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所ごとに，当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者によって指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供しているか。

ただし，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所が，適切に指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を利用者に提供する体制を構築しており，他の指定訪問介護事業所，指定夜間対応型訪問介護事業所または指定訪問看護事業所との密接な連携を図ることにより当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の効果的な運営を期待することができる場合であって，利用者の処遇に支障がないときは，市長が地域の実情を勘案し適切と認める範囲内において，定期巡回・随時対応型訪問介護看護の事業の一部を，当該他の指定訪問介護事業所等との契約に基づき，当該指定訪問介護事業所等の従業者に行わせることができる。

また，午後６時から午前８時までの間に行われる随時対応サービスについては，市長が地域の実情を勘案して適切と認める範囲内において，複数の指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の間の契約に基づき，当該複数の指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所が密接な連携を図ることにより，一体的に利用者またはその家族等からの通報を受けることができる。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第 33 条第 2項 3 項

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者の

資質の向上のために，その研修の機会を確保しなければならない。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第 33 条第 4項

25　衛生管理等指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者の

清潔の保持および健康状態について，必要な管理を行っているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第34条第1 項

・衛生マニュアル

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業

所の設備および備品等について，衛生的な管理に努めているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第34条第2 項

26 掲示指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の見やすい場所に，運営規程の概要，定期巡回・随時対応型訪問介護看護従業者の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。

適・否指定地域密着型サービス基準条例第35条

(14)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 27　秘密保持等指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の従業者は，正当な理由がなく，その業務上知り

得た利用者またはその家族の秘密を漏らしてはいないか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第36条第1 項

・就業時の取り決めに関する記録

・個人情報使用に係る同意書

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の従業者であった者が，正当な理由がなく，その業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を漏らすことがないよう，必要な措置を講じているか。

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，サービス担当者会議等において，利用者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を，利用者の家族の個人情報を用いる場合は当該家族の同意を，あらかじめ文書により得ているか。

28　広告指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業

所について広告をする場合においては，その内容が虚偽または誇大なものとしてはいないか。 ^適・否

ス基準条例第37条 ^{・パンフレット等}

29 指定居宅介護支援事業者に対する利益供与の禁止

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定居宅介護支援事業者またはその従業者に対し，利用者に特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として，金品その他の財産上の利益を供与してはいないか。

適・否 ^{指定地域密着型サービ}_{ス基準条例第38条}

30　苦情処理指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，提供した指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護に係る利用者およびその家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために，苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じているか。

・苦情に関する記録

・苦情に係る指導等に関する記録

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，前項の苦情を受け付けた場合には，当該苦情

の内容等を記録しているか。 ^適・否

指定地域密着型サービス基準条例第39条第2 項

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，提供した指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護に関し，法第２３条の規定により市が行う文書その他の物件の提出もしくは提示の求めまたは市の職員からの質問もしくは照会に応じ，および利用者からの苦情に関して市が行う調査に協力するとともに，市から指導または助言を受けた場合においては，当該指導または助言に従って必要な

(15)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，市からの求めがあった場合には，前項の改善

の内容を市に報告しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第39条第4 項

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，提供した指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護に係る利用者からの苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う法第１７６条第１項第３号の調査に協力するとともに，国民健康保険団体連合会から同号の指導または助言を受けた場合においては，当該指導または助言に従って必要な改善を行っているか。

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，国民健康保険団体連合会からの求めがあった

場合には，前項の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第39条第6 項

31　地域との連携

等指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たっては，利用者，利用者の家族，地域住民の代表者，地域の医療関係者，市の職員または当該指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所が所在する区域を管轄する法第１１５条の４６第１項に規定する地域包括支援センターの職員，定期巡回・随時対応型訪問介護看護について知見を有する者等により構成される協議会（以下この項において「介護・医療連携推進会議」という。）を設置し，おおむね３月に１回以上，介護・医療連携推進会議に対して指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供状況等を報告し，介護・医療連携推進会議による評価を受けるとともに，介護・医療連携推進会議から必要な要望，助言等を聴く機会を設けているか。

・介護・医療連携推進会議に係る記録

・活動記録

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，前項の報告，評価，要望，助言等についての

記録を作成するとともに，当該記録を公表しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第40条第2 項

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，その事業の運営に当たっては，提供した指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護に関する利用者からの苦情に関して市等が派遣する者が相談および援助を行う事業その他の市が実施する事業に協力するよう努めているか。

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の所在する建物と同一の建物に居住する利用者に対して指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護を提供する場合には，当該建物に居住する利用者以外の者に対しても，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供を行うよう努めているか。

(16)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 32 事故発生時の対

応指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，利用者に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供により事故が発生した場合は，市，当該利用者の家族，当該利用者に係る指定居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに，必要な措置を講じているか。

・事故対応マニュアル

・事故記録

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，前項の事故の状況および事故に際してとった

処置について記録しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第40条第2 項

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，利用者に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は，損害賠償を速やかに行わなければならない。

33　会計の区分指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所ごとに経理を区分するとともに，指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の事業の会計とその他の事業の会計を区分しているか。

ス基準条例第42条 ^{・会計関係書類}

34　記録の整備　指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，従業者，設備，備品および会計に関する諸記

録を整備しているか。 ^適・否 ^{指定地域密着型サービ}ス基準条例第43条第1

項

・職員名簿

・設備，備品台帳

・会計関係書類

・介護日誌

・介護記録

・身体拘束に係る記録

・市への通知に係る記録

・苦情に関する記録

・事故に関する記録

指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，利用者に対する指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に関する次に掲げる記録を整備し，その完結の日から５年間保存しているか。 (1) 定期巡回・随時対応型訪問介護看護計画

(2) 第２１条第２項に規定する提供した具体的なサービスの内容等の記録

(3) 第２６条第２項に規定する主治の医師による指示の文書（連携型は適用除外） (4) 第２７条第１０項に規定する訪問看護報告書（連携型は適用除外）

(5) 第２９条に規定する市への通知に係る記録 (6) 第３９条第２項に規定する苦情の内容等の記録

(7) 第４１条第２項に規定する事故の状況および事故に際してとった処置についての記録

(17)

点検項目点　検　事　項点検結果根拠法令点検書類等 35 指定訪問看護事

業者との連携連携型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，連携型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所ごとに，当該連携型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の利用者に対して指定訪問看護の提供を行う指定訪問看護事業者と連携しているか。

・連携契約書

・連絡体制に関する書類連携型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業者は，連携する指定訪問看護事業者（以下こ

の項において「連携指定訪問看護事業者」という。）との契約に基づき，当該連携指定訪問看護事業者から，次に掲げる事項について必要な協力を得ているか。

(1) 第２７条第３項に規定するアセスメント

(2) 随時対応サービスの提供に当たっての連絡体制の確保 (3) 第４０条第１項に規定する介護・医療連携推進会議への参加

(4) その他連携型指定定期巡回・随時対応型訪問介護看護の提供に当たって必要な指導および助言

(18)

消防計画等１　地震・津波等の自然災害を含めた消防計画若しくは前記の自然災害を想定した非常災害計画（以下「消防計画等」という。）を別に定めているか。

　　　■想定している自然災害の有無

い　るいない ※１，※２消防計画策定届出書

防災計画（マニュア

^{地　震} ^{有　・　無} ^{風水害} ^{有　・　無} （具体的に）^その他ル）等津　波有・無土砂災害有・無

※消防計画等とは別に自然災害に関するマニュアル等を整備している場合は「有」。

２　　消防計画等に基づく避難訓練および消火訓練は，適切に行っているか。

　　■直近1年間の避難訓練の実施状況 ^い　る ^いない ^{※1，※2，※７}

※４

避難訓練結果記録

訓練項目実　施　日実施回数 ^{左記のうち自然災害を}想定した訓練の実施回数消防機関との協力のもとでの実施回数避難訓練 (H . . ) (H . . )(H . . ) (H . . ) _回 _回　回

　　避難訓練のうち年１回以上は夜間（または夜間想定）訓練を行っているか。

また，自然災害を想定した避難訓練を実施しているか。（通所の事業所を除く）

^・・

^(い　る)(いない) 　　　　■直近1年間の避難訓練の実施状況

訓練項目実　施　日実施回数 ^{左記のうち自然災害を}想定した訓練の実施回数

消防機関との協力のもとでの実施回数夜間想定訓練 (H . . ) (H . . )(H . . ) (H . . ) _回 _回回

組織体制３　自然災害発生時の避難体制（避難場所，避難経路等），職員の任務分担，緊急連絡体制について明確にし，職員・利用者に周知徹底されているか。

い　るいない ※１，※２非常時連絡網

避難場所　（　　　　　　　）任務分担の有無有　・　無

　避難経路　（　　）動員計画の有無有　・　無避難方法（用具）（　　　　　　　　）夜間の避難誘導体制有　・　無職員・利用者への周知方法（　　　　　　）

緊急連絡体制の整備

４　火災を含め自然災害時の関係機関への通報および連携体制は整備されているか。　い　るいない ※１，※２

※４，※６ ^{連絡体制表}

　　 ① 避難場所や避難経路の設定等は，所在市町村の地域防災計画や津波ハザードマップ等と整合性を

図るなど，市町村と連携して取り組んでいるか。 ^{・(い　る)}・(いない)

②　緊急時における情報伝達の手段，方法について，日頃から市町村との連携体制は整備されている

か ^{・(い　る)}・(いない)

防災教育の実施５　職員や利用者に対し，自然災害についての基礎的な知識や非常災害計画の理解を高めるための防災

教育（研修を含む）を実施しているか。 ^{・(い　る)}・(いない) ^{※３，※５} ^{職員研修記録等}

　　　具体例（　　　　　　　）地域住民等との

協力

６近隣住民および近隣施設との協力体制が確保されているか。・(い　る)

・(いない) ^※６

　　　具体例（　　　　　　　）

○ 介護サービス事業者の指導監査等について | 函館市

601 定期巡回・随時対応型訪問介護「自己点検一覧表」（基準）

点 検 年 月 日

事 業 所 名

法 人 名

点 検 者 職 氏 名

法 人 ・ 事 業 所

出 席 者

・

・ ・

601 　定期巡回・随時対応型訪問介護「自己点検一覧表」（基準）

点検年月日

事業所名

法人名

点検者職氏名

法人・事業所

出席者

^・・